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[助醫類] 安維汀慈善藥品援助項目

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項目章程
2012年6月,中華慈善總會在上海羅氏制藥有限公司的大力支持下,開展了“安維汀慈善援助項目”。旨在幫助低收入人群在重大疾病情況下的救助,滿足并鼓勵患者與疾病抗爭的物質與精神需求,以幫助晚期結直腸癌患者獲得更大支持。如果因不可抗力或因特殊原因必須停止贈藥,會提前6個月通過多種渠道告知公眾。對于已經預約成功和已經開始領藥的患者,我們將保證這些患者的持續贈藥直至患者到達停藥的標準。 1、適應癥/醫學標準 :(1)患者必須是本人知情,經醫院病理診斷為轉移性結直腸癌;(2)在接受安維汀治療前必須有可評價病灶;(3)患者連續使用安維汀治療至少6個月,總的治療劑量不低于2.5mg/kg/w,疾病無進展,經臨床評估能夠繼續從安維汀治療中獲益。;(4)如果因毒副反應中斷,必須在最長不超過9個月內完成上述6個月的安維汀治療;(5)如果因手術原因中斷,必須在最長不超過12個月內完成上述6個月的安維汀治療,并需在首次申請時提供每次詳細的手術記錄原件?;颊弑仨毺峁┥鲜鲋委熎陂g至少3個月一次的常規CT報告,經評估確認無疾病進展,需繼續使用安維汀治療,且無不可耐受的毒副反應。 2、援助對象及方式:家庭經濟困難的安維汀適應癥患者給予藥品援助(1)本人知曉自己患轉移性結直腸癌、經指定醫療機構評估確認為符合安維汀適應癥的低?;颊撸ㄏ碛械捅4鲋辽僖荒辏?;(2)本人知曉自己患轉移性結直腸癌、經指定醫療機構評估確認為符合安維汀適應癥的非低?;颊?,經過連續至少6個月的安維汀?治療獲得明顯療效且無疾病進展,但因經濟原因無法繼續承擔藥品費用; (3)因援助數量有限,滿足上述條件并不等于一定能得到贈藥; (4)項目組對獲贈患者定期進行抽查,核對個人信息和病歷資料。如果拒絕接受核查,或經核查發現任何醫學條件或經濟條件不符將立即停止贈藥。低?;颊撸航泤^、縣級民政局批準的城鎮、農村低保戶(病前享有低保超過一年),經過醫療機構評估確認為符合安維汀適應癥的患者,就可以免費申請獲得藥物援助;非低?;颊撸航涍^連續6個月的安維汀治療獲得明顯療效,但因為無法繼續承擔藥品費用的,可以申請免費援助。注:本項目援助對象為持中華人民共和國居民身份證/軍人證的大陸患者;患者需在開始使用安維汀?的同時填寫項目預約信息表,知情同意書,以EMS或掛號信方式郵寄“北京100034-10信箱”進行項目預約,最遲不超過2個月。不進行項目預約,不予受理項目申請。(符合低保條件患者可直接申請。)本人根據自身工作狀態,由單位人事部門及戶籍所在地街道/鄉鎮人民政府出具符合以下要求的低收入證明。 3、申請流程:低?;颊撸?)患者在項目執行醫生處完成相關檢查,如果符合項目醫學條件,請在執行醫生處領取《安維汀慈善援助項目手冊》; (2)填寫《項目手冊》內的附表三《首次贈藥申請評估表》,并如實填寫附表四,低保證明由當地民政部門負責人簽字并加蓋公章; (3)按照項目手冊內的附表六《首次贈藥申請資料清單》準備好所有首次贈藥申請材料。申請人身份證復印件、項目知情同意書原件、首次贈藥申請評估表、低保證明復印件加蓋發證機關公章、上一年度低保金領取記錄復印件(領取單位蓋章)、門診病歷卡/出院小結原件、病理報告原件、全腹部+盆腔CT和胸部CT原片及報告原件(如有其他轉移,需提供轉移部位CT報告原件)。非低?;颊撸?)申請預約、使用安維汀2個月內填寫項目預約信息表,并以掛號信方式郵寄“北京100010-23信箱”進行項目預約。 (2)首次贈藥申請使用安維汀?治療將滿6個月,最多可提前30個自然日申請,申請材料、申請人身份證復印件、首次贈藥申請評估表、收入證明原件、購藥發票原件、門診病歷卡/出院小結原件、病理報告原件、全腹部+盆腔CT和胸部CT原片及報告原件(如有其他轉移,需提供轉移部位CT報告原件)、自申請遞交之日前所有的安維汀空藥盒。 4、領藥流程:(1)患者根據要求定期隨訪,并將隨訪結果寄送至中華慈善總會安維汀項目辦公室;(2)中華慈善總會安維汀項目辦公室根據隨訪內容,通知患者領藥時間;(3)患者根據通知要求,攜帶相關證件領取患者藥品。 5、項目咨詢:(1)中華慈善總會安維汀項目辦公室:400-082-8880 網址:http://www.4000828880.com/Avastin/Topics/50 信箱地址:北京100034-10信箱,郵編:100034。此信箱可接收EMS、掛號信。 E-mail:help@4000828880.com (2)江西省慈善總會:0791-86126687 地址:南昌市丁公路52號
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